1、年度起付线。第一次在二级医院就诊支付200元起付线，则本年度内二级医院的门诊统筹无需再支付起付线。如第二次在三级医院就诊需再支付100元起付线之后本年度再无需支付起线。

2、累计起付线。在二级或二级医院以上门诊就诊，费用未达到起付标准的，个人全额自费。但本次发生门诊费用可累计进入本年起付标准。如本年内第一次在二级医院就诊发生150元费用，第二次在二级医院就诊发生300元费用，因第一次是完全自付，二级医院起付标准是50元，那么可享受的门诊待遇就是（300-50）*0.6=150元。

3、起付限额。起付标准达到年度限额，门诊统筹报销不再需要达到起付标准。

4、报销额度。在职职工1500元，退休人员2000元，参保人员在自然年度内可以实际享受到的门诊统筹报销额度，非住院发生的医疗费用额度。

5、普通门诊统筹不予支付的情形，按照医保目录管理有关规定和《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定执行。应当由第三人负担的意外伤害门诊医疗费用不纳入普通门诊统筹支付。意外伤害门诊医疗费用，经参保人员书面承诺没有第三方责任的，按照普通门诊统筹政策支付。如医保经办机构事后审核发现并有证据表明存在第三方责任的，有权向参保人员追回已经报销的门诊费用，并按照《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》给予失信惩戒。

6、参加了生育保险的女职工，产前检查费用先按生育保险政策规定报销，超过生育保险产前检查报销标准以上的部分，按照普通门诊统筹政策支付。未参加生育保险的女职工，产前检查费用按照普通门诊统筹政策支付。

7、按照《湖南省日间手术医保支付管理办法（试行）》 规定，日间手术住院前不超过1周的同一医疗机构的门诊费用（指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验费用）合并到住院费用结算。如在门诊检查后，因故退出日间手术按病种收付费管理的，可将门诊检查费用按照普通门诊统筹政策支付。

8、门诊核酸检测费用，暂不纳入普通门诊统筹政策支付，可使用个人账户支付。

9、性病患者在门诊发生的医保政策范围内费用，按照普通门诊统筹政策规定支付。

株洲市职工医保门诊统筹共济改革政策问答

1、什么是职工医疗保险门诊共济？

通俗来说，门诊共济有两层含义：一是统筹共济，参保人员在定点医药机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用可以报销，使门诊就医患者也能享受到职工统筹基金报销待遇。二是账户共济，个人账户家庭可以共济使用，参保人员个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率。

2、株洲市职工医保门诊共济保障制度什么时候实施？适合哪些人群？

株洲自2022年10月1日起将实施职工医保门诊共济保障制度。

职工门诊共济制度适用于株洲市职工医保全体参保人员。包括参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员等，以及以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员。

职工医保普通门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。

3、门诊待遇标准是多少？标准和比例是多少？

一个自然年度内，职工门诊统筹起付标准累计不超过300元。起付标准以上、最高支付限额以下，门诊统筹基金按下列标准支付：一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，在职职工最高支付限额1500元，退休人员最高支付限额为2000元。门诊统筹基金年度最高支付限额不跨年结转，不计入职工医保年度最高支付限额。

4、个人账户怎么计入？

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的2%；

依据相关改革规定，全省退休人员个人账户计入标准统一暂定为75元/月。职工医保参保人员在完成医疗保险退休手续的次月起变更为退休人员计入方式；

个人账户计入办法自2023年1月1日执行。

5、个人账户使用范围是怎样的？

个人账户主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女，在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，购买普惠型商业补充医疗保险的费用，购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用，个人账户可以支付参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费、长期护理保险费，以及其他符合国家、省有关规定的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

职工门诊共济政策实施后，参保人历年节余的个人账户和新划入的个人账户本金及利息均归个人所有，可按规定使用、结转和依法继承。

6、门诊共济的意义是什么？

门诊共济政策的实施，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。

7、改革前后的变化是什么？

改革前后门诊就医报销的变化：改革前，职工医保参保人员在普通门诊的就医费用由个人账户金或个人负担。改革后，职工医保参保人员在普通门诊的就医费用纳入职工医保统筹基金报销范围。

改革前后个人账户使用范围的变化：改革前，个人账户只能用于支付参保人员本人的就医、购药费用。改革后，个人账户可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

改革前后个人账户金额的变化：改革前，个人账户由个人缴费和单位缴费的一定比例计入。改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，退休人员个人账户由统筹基金定额计入。原来计入个人账户的单位缴费部分，将全部计入门诊统筹基金，主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保职工门诊待遇。